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auto-PEEPの弊害

いや~どうも。

ついに梅雨入りしましたな。
さて、今日は人工呼吸器でちょっとお恥ずかしい話を。

ERでの話。
ふら~っと顔を出して遠目にフロー波形をみるといかにもCOPD様。
auto-PEEPもかかっていそうだ。

ちょっと気になったので、ドクターが書き込んでいたカルテの中のガスデータを見ようと思い

おれ「先生、ちょっとガスデータ見せてくれへんか」と言ったところ
Dr.「気道抵抗高いんっすよ、なんかいい方法ありませんかね?」と
おれ「へ、ようわからんのやけどガスはどないなってん」
pH7.45、CO2:60.1、PO2:80

「もともとCOPDあるんですか?」からはじまって「設定も何も自発出てきたら問題ないんちゃいまっか」
Dr.「それがプロボほぼ切った状態なんですけど」「自発出てこないんですよ」

そのままベッドサイドへ連れて行かれて条件見ると
PC-BIPAP、PCV 28(Vt350~400)、PEEP4、PS 16、FiO2 0.5 f 20 Ti 0.8

圧下げたり、回数減らしたりしたんだけどauto-PEEPはかかったまま。
わし「いや~せんせい、これはあきまへんな、はよ自発だしなはれ」
Dr.「いや~それが、出ないんですよ。CO2もっと貯めて呼吸ドライブを刺激した方がいいですかね」
わし「いやいや、もう60ありまんがな、これ以上増やしてどないしまんねん」

で、その場を去ってしもうたんですわ。
その直後に後輩に会ったんで
「いや、かくかくじかじかで」「なんかええ方法ないかなぁ」
後輩「うーん、見てないんでわからないんですけど、PEEPもっと上げたらいいんじゃないですか」「オートピープかかっているし」
わし「んっ、そうや!なんでそない初歩的なこと忘れとったんや」

すぐにERに戻りドクターに「せんせい、ちょっと設定触らせてもらってええですか」
ということでベッドサイドに行くと、患者さんバッチリ目覚めてるやないですか。
さっきも覚めていたらしいのですが自発がないということで、寝ているものばかりだと思っていたんですが・・・お恥ずかしい話です。

患者さんに挨拶すると、うなずく仕草をしています。
鎮静スケール的にはRASSの+1~+2くらいといったところです。
こんなかんじで自発がないわけがない。

まずはauto-PEEPの測定です。8~10位ありそうです。
で、とりあえずPEEP10にしたところ出てきました自発。というよりは、ようやっとトリガーされたと言うべきでしょう。

で、f:6、PEEP:10、PCV:20、PS:12でほぼ自発でいけそう。トータル回数は20でVt450~500。
「あとはガス測って微調でお願いします。」

3時間後にはCPAPになっていました。

ありがとう後輩君。

初歩的なことに気がつかずなんともお恥ずかしい話でした。
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[ 2012/06/09 22:35 ] 人工呼吸器 | TB(1) | CM(0)

医者といかに上手くやっていくか

連休あけたら言ってくるよ。遅いかも知んねえけど。

「APRVをもう一度やりましょ」って。

もう見てらんねぇ。

高酸素による肺障害といわゆるバイオトラウマで真っ白になった肺。
炎症性物質が全身を巡りMOFとなっちまった。

俺が言わなきゃ誰が言う。

そして結果が出ればみんなハッピーじゃねぇか。

がんばれ!俺。

がんばれ!患者さん!
[ 2011/02/11 18:13 ] 人工呼吸器 | TB(0) | CM(0)

人工呼吸管理をいかに上手く医者とやっていくか

ん~、今日はグチめいたことをつぶやきます。

このところ人工呼吸器管理で呼ばれることが多くなりました。
まずはあの人に連絡してみよう、みたいなことが多くなりました。

こまめに病棟に顔を出し、人工呼吸器設定のアドバイスや疑問などについて人工呼吸管理に興味のある医者と話をしてきました。そして、それなりに結果を出してきたことが、ある意味評価されてきたのかなぁと思います。

APRVもある病棟ではもはやSIMVと同じように日常的に使われています。
やっぱり結果がすべてで、状態が良くなっているからなのです。

APRVが効果のあることは自分自身よく知っています。酸素化の改善、レントゲンを見ても明らかです。
ARDSといえどもだいたいFiO2 0.45以下はざらです。

しかし、この良さをどう普及させていくかでちょっと行き詰まっています。

例えばこんな事がありました。

重症の肺炎患者で人工呼吸器にあまり携わったことのない科でのことです。

使っている呼吸器はエビタXL。アラームが鳴り止まないと呼ばれて行ってみると、

VC-SIMVで圧制御により換気量がリリースされていてアラームが鳴っている。

せっかくエビタを使っているのだしAPRVを使ってみてはどうかと話をすると
「お願いします」とのことで医者と協議の上、FiO2を 0.8から0.5に下げSpO2は93から97%に。
もちろん圧や時間も医師の許可を得て設定しました。

12時間後のレントゲン所見では明らかにオープンラングの効果が出てきている。

まずはよしよしといったところ。

しかーし、呼吸器とは無関係な診療科なのでここで呼吸器内科に併診依頼。
薬と呼吸器の設定は呼吸器内科にバトンタッチです。
(医者同士の会話中にこんな場面がありました。APRVに変えた翌々日のことです。
「う~ん、レントゲン見たんですがなんか右肺のエアー入りが急に良くなってますね?」
「そうなんですよ」?
 
 傍らでこれを聴いていたんだけど、心の中でつぶやく
 「APRVの効果でリクルートメントが成功しただけのことなんすよ」)

ここが問題でプライドの高い診療科の医師に新しいモードの良さを伝えるのが難しい。

「このモードは何ですか?」
「APRVってなんの略ですか?」

おのおの説明するも

「ふーん」とあまり興味のない様子。

結局意見を聞き入れられずPC-BiPAPでFiO2は0.8に変更され、レントゲンは白くなってきました。

ここで、ああ、やっぱりモードを変えたせいなのかと気づいてくれればいいのだけど絶対そうはならない。

残念ながら自分の力不足を感じます。

まあ、わからないモードで管理するのはリスクが大きいので自分の土俵で管理するのは分かるのですが、もうちょっと新しいモードに興味を持ってもいいんじゃねえの。ましてや自分が呼吸器のエキスパートと思っているならAPRVの効果や設定ぐらい知ってておくれよと思う。

みんなどうやってますかー?

以上グチでした。
[ 2011/02/08 00:15 ] 人工呼吸器 | TB(0) | CM(0)

APRVその後

いや~どうも。
日本やりましたな!素人の俺がみていても最近強くなったのがわかりまんねん。
ザッケローニもええんやないか。

さて、前回の患者さんなんだけど翌日にはSpO2も97~98%で安定していましてリクルートメントに成功した感じがありました。呼吸条件も優秀なNs.が設定をちょいちょい変更して、FiO2も0.4に下げPIPも16に下げても安定してます。

カルテを見るとFiO20.4でも酸素安定している。呼吸改善している。と記してあった。

いやいや、そうでなくて水引けてないし肺そのものがよくなったわけでもなく今までの人工呼吸器の設定がだめだったわけで、そういう意味ではAPRVによりF/Pが改善しているだけなんすよ。

そこを勘違いしちゃぁいけません。本来この間に呼吸不全となっている本質を叩かなきゃいけんと思うわけですよ。

このあと早とちりしたDr.が抜管してしまったが、ちょっと時期尚早だったようです。

ところで、このところAPRVに興味のあるDr.は特にかまえることもなくさっとAPRVを選択しています。
そしてその実力を再認識させられています。ARDSでもFiO2は0.4以下があたりまえという。
もちろん俺自身もその実力にびっくりしています。

人工呼吸器療法は理解力のある医師、看護師、理学療法士、臨床工学技士とチーム医療力が発揮されるものだと思います。そして臨床工学技士の実力が大きく関わってくるものでもあると思います。

俺の実力なんぞまだまだであるが若いやつも巻き込んでこれからのチーム作りの基盤を作っていきたいものだ。


最近若いお姉さんを巻き込んで飲み会やってねぇなぁ。若いお姉さんに巻き込まれてみたい
[ 2011/01/30 09:59 ] 人工呼吸器 | TB(0) | CM(0)

これはAPRVと呼ばんやろ

いや~どうも。
韓国戦、白熱しましたな。

さてARDSの患者さん。消化器内科で診てるんだが主治医は人工呼吸器についてよう知らん。
サーボ300でPCVの設定。PIP=32、Ti=0.75、FiO2=0.8。
Ns.経由で設定を見て欲しいとのことでDr.と相談しながら設定変更。レントゲンみたとこひどいARDSではない。
とりあえずFiO2=0.6、PIP=27、Ti=1.3、これでVt=380mlくらい。P/F=125位まであがった。

APRVならかなりP/F良くなりそうな気がしたので「とりあえずの設定はしましたがもっとよくするならAPRVと言うモードがありますよ。」「ただ、呼吸器を換えないとできません」
いろいろな事情でこのままの設定(PCV)で良いとのこと。

これが金曜のことで月曜に出勤してみると患者がいない。ICUへ移動したとのこと。
ICUにはエビタがあるのでラッキーと思い様子を見に行くと・・・ガーン

VC-SIMVになっているよ。案の定ガスはトホホ(詳しくは覚えていないがPO2で二桁台)。
しかもカルテに麻酔科に依頼したと書いてあるよ。まあまかせた麻酔科にとICUを後にする。

で、火曜の今日ICUに行きカルテを見るとCPAPへ移行、抜管する方向へとある。
「へ、ずいぶん強行にでたけど大丈夫か?」
そのままベッドサイドへ行きモードを確認するとAPRVになっている。どうやらやはりCPAPは時期尚早だったようだ。
「おお~、遅いよ麻酔科(もっと早くやっていよ)」とおもいつつ設定に目をやると

ガ・ガ・ガーン

FiO2=0.55、Phi=22cmH2O、Thi=2s、Plow=5cmH2O、Tlow=1.0s、SpO2=89%

ここれはAPRVじゃねぇ~。

Dr.の了解を得てちょっと触らせてもらいました。
変更したそばからSpO2ガンガン上がり97~98%へ。

最終的にFiO2=0.45、Phi=22cmH2O、Thi=5.5s、Tlow=0.55s、Plow=0cmH2O
SpO2=95%、P/F=230、PCO2=42 ということでとりあえず12時間くらい様子観察ということになりました。

あすP/Fをみて良ければ設定を少し下げていこう。
FiO2=0.4、Phi=20cmH2O、Thi=7.5s、Tlow=0.55s、Plow=0cmH2Oくらいをスタートに徐々に下げていくのがよいですかね。

[ 2011/01/26 02:10 ] 人工呼吸器 | TB(0) | CM(0)







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